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关于加强基本医疗保险门诊医疗管理意见
2006-7-28  11:8
                                              博猫娱乐市人民政府办公室文件

                                                温政办发〔2006〕94 号

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        博猫娱乐市人民政府办公室转发市人事劳动社会保障局、市监察局、市财政局、市卫生局关于加强基本医疗保险门诊医疗管理意见的通知

        各镇人民政府,各街道办事处,市政府直属各单位,在温垂直管理各单位:

        经市政府同意,现将市人事劳动社会保障局、市监察局、市财政局、市卫生局《关于加强基本医疗保险门诊医疗管理意见》转发给你们,请认真贯彻执行。

                                                                               二○○六年六月二十六日

                                           关于加强基本医疗保险门诊医疗管理意见

                                        市人事劳动社会保障局 市监察局 市财政局 市卫生局

        为进一步完善基本医疗保险制度,加强基本医疗保险门诊医疗管理,确保基本医疗保险政策正确实施,根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)、《浙江省人民政府关于印发浙江省推进城镇职工基本医疗保险制度改革意见的通知》(浙政〔2000〕5号)和《博猫娱乐市人民政府关于印发〈博猫娱乐市城镇职工基本医疗保险暂行规定〉等政策的通知》(温政发〔2002〕53号)文件,结合我市实际,制订基本医疗保险门诊管理有关意见:

        —、医 疗

        (一)报销门诊医疗费用的参保人员,凭《博猫娱乐市城镇职工基本医疗保险证历本》、《医疗保险卡》在基本医疗保险门诊定点的医疗机构刷卡就医,医疗机构对就诊人员应当认真校验相关证件,严格把关,如发现伪造、冒用的,应扣留其相关证件,及时将情况反馈给参保人员所在单位和市社保中心,并将《医疗保险卡》交由参保人员所在单位保管。

        (二)医疗机构在诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因病施治的原则,合理检查、合理治疗、合理用药;同时必须将诊断的疾病、开具的药品名称、数量及所作的各项检查治疗,按门诊病历书写要求规范详细地记录在参保人员的证历本上;推行电子处方的医疗机构,应在门诊大厅设立电子处方电脑查询终端,供参保人员查询。

        (三)医疗机构向参保人员提供超出基本医疗保险支付范围的医疗服务之前,应征得参保人员同意并签字。

        (四)医疗机构须向就诊的参保人员出具门诊收费收据,收据上应列出收费项目明细,注明甲、乙、丙类,并将“可报销费用”和“非报销费用(自费、自理费用)”进行分类汇总;方便门诊、特色药房等医院派出机构的医疗收费收据上要注明派出机构的名称,如xx药房、xx医务室。

        二、报 销

        (一)参保人员因下列情形发生的医疗费用,不列入报销范围:

        1、浙江省劳动和社会保障厅浙劳社医〔2005〕77号《浙江省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、浙劳社医〔2005〕172号《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》规定不列入报销的医疗费用;

        2、在市内非指定的医疗机构就医的费用(因急诊发生的医疗费用经基本医疗保险定点医疗机构或社保机构审核后除外);

        3、《博猫娱乐市城镇职工基本医疗保险暂行规定》规定不列入报销的其它费用。

        (二)参保人员在指定的医疗机构就医后,非报销费用由医疗机构开具门诊收费收据,直接向参保人员收取。可报销费用由医疗机构另开门诊收费收据,记帐单位的参保人员在收据上签字后留存医疗机构,医疗机构凭签字的收据与单位进行结算,其中个人应自负部分,单位自行与个人进行结算;非记帐单位的参保人员先支付,后按规定到单位报销。门诊收费收据未注明甲、乙、丙类等规定要求的,单位不得给予报销。

        (三)参保人员因公外出期间在非营利性医疗机构就医发生的门诊医疗费用,委托社保机构审核(按浙劳社医〔2005〕77号、浙劳社医〔2005〕172号规定)可报销费用及非报销费用后,到所在单位报销。

        三、管 理

        (一)基本医疗保险各定点医疗机构及派出机构须在2006年8月1日前建立起稳定的医疗费用电脑分类系统,确保费用清算及时和准确;要按规定妥善保存参保人员的就诊资料,并及时将参保人员就诊检查、治疗及药品的清单、金额等数据传送给社保机构。

        医疗机构要深化内部改革,改善医疗服务,强化内部管理,制定和完善必要的制度,坚持因病施治、合理检查、科学用药、有效治疗、合理收费,控制不合理的医疗费用支出,减少卫生资源浪费,严禁串换药品、冒名顶替等违反基本医疗保险规定的行为,依法接受有关部门的监督和检查。

        2、市人劳社保部门要会同监察、财政、卫生、药监、发改等部门对申请门诊定点的医疗机构进行审查,公布承担门诊医疗的定点医疗机构名单,组织对定点医疗机构进行考核、检查。

        (三)各参保单位要严格审核参保人员的门诊医疗费用,坚决杜绝将“非报销费用(自费、自理费用)”纳入报销范围,在结算时要认真校对医疗费用清单和病历,对不正常的门诊医疗费用及时进行调查,并上报市人劳社保和监察部门。同时,要按季定期公布参保人员的医疗费用情况。

        (四)市监察部门要会同财政、卫生、人劳社保、药监、发改等部门对参保单位、医疗机构的门诊医疗管理情况进行检查,及时查处、通报违规问题。

        四、奖 惩

        (一)医疗机构医务人员首次违规的,给予警告或通报批评;再次违规的,依照有关规定,给予纪律处分或暂停执业医师资格直至吊销执业医师资格。对出现违规现象的医疗机构,视情节轻重,予以警告、责令限期改正、通报批评、没收违规所得、暂停定点资格直至取消其定点资格等处理,同时依照有关规定,追究医疗机构有关领导的责任。对门诊医疗管理先进的单位和个人,给予表彰和奖励。

        (二)参保单位及其工作人员没有认真履行职责或玩忽职守,导致违规报销门诊医疗费用的,予以责令限期改正、通报批评等处理,财政暂停追加单位经费;情节严重的,要依照有关规定,给予相关责任人相应的党纪政纪处分。

        (三)参保人员违反医疗保险规定,除追回违规的医疗费用外,并视情节轻重,扣压《医疗保险卡》6-12个月(扣卡期间发生的医疗费用不予报销);情节严重的,依照有关规定,给予相应的党纪政纪处分;触犯刑律的,依法移送司法机关处理。

        (四)人劳社保部门根据《浙江省举报违反劳动保障法律法规行为奖励暂行办法》(浙财社字〔2005〕65号)的规定建立举报奖励制度。对举报违反医疗保险规定、骗取医疗保险待遇的行为,经查实后按违规金额10%—20%的标准对举报人进行奖励,最高不超过2000元。

        五、其 它

        (一)未明确政策按《博猫娱乐市城镇职工基本医疗保险暂行规定》政策及其配套文件执行。

        (二)未参加基本医疗保险的用人单位参照执行。

        (三)本《意见》从2006年8月1日实施。



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